Anmälan till Socialstyrelsen efter dödsfall i samband med vård

När han senare samma dag blev sämre begav han sig till akutmottagningen vid Blekingesjukhuset i Karlshamn. Där fick han i stället diagnosen maginfluensa av en sjuksköterska och skickades hem utan läkarundersökning, i enlighet med sjukhusets rutiner om att en sjuksköterska gör den första bedömningen av om patienten behöver träffa en läkare eller inte.

Dagen efter var mannen på benen och uträttade ärenden i stan, men på kvällen blev han trött och gick in i sovrummet för att lägga sig. Där hittades han senare på kvällen död på golvet av sin sambo. Dödsorsaken fastställdes till blodförgiftning med hjärtmuskelinflammation.

Blekingesjukhuset anmäler ärendet för att få bedömt om dödsfallet kunnat hindras genom bättre informationsöverföring mellan sjukvårdsrådgivningen och akutmottagningen. Landstinget Blekinge håller på att införa ett gemensamt journalsystem för primärvården och Blekingesjukhuset men sjukvårdsrådgivningens system kommer fortfarande inte att vara direkt kopplat mot patientjournalen. I stället skickas kopior på sjukvårdsrådgivningens anteckningar till akutmottagningen när man uppmanat patienten att söka sig dit.

Luftröret sprängdes när blödning skulle stoppas

För att försöka stoppa blödningen beslutade den ansvarige läkaren att lägga in en särskild sond med en uppblåsbar ballong i matstrupen på mannen. Men ballongen, som skulle trycka på magsåret och stoppa blödningen, hamnade av misstag i stället i luftstrupen och kom ner i ett luftrör som sprängdes när ballongen sedan blåstes upp.

Mannen fördes till Thoraxcentrum och opererade luftröret. Matstrupsblödningen gick dock inte att stoppa utan mannen avled två veckor senare. Enligt Blekingesjukhusets bedömning påverkades dödsfallet sannolikt inte av den lungskada han fick.

Fotbrott upptäcktes inte trots röntgen

Blekingesjukhuset väljer att anmäla händelserna för att få Socialstyrelsens bedömning om det förekommit brister i rutinerna vid behandlingen.

Syftet med anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria är att garantera en säker vård av god kvalitet. Genom att lära av misstagen och låta andra få ta del av dem stärks kvaliteten i sjukvården.