Kirurgkliniken och ögonkliniken vid Blekingesjukhuset i Karlskrona missade i januari att en avbruten pennspets blev kvar inne i skallen på en pojke i 13-årsåldern. Pennan trängde in ovanför pojkens öga efter att pojken fallit i samband med ett hopp.
Pojken fördes till sjukhus, såret rengjordes och syddes och pojken skrevs ut efter att ha varit inlagd för observation över natten. Efter hemkomsten började pojken må sämre. Han blev slö och ostadig och talet blev sluddrigt. När han kom in till akutmottagningen igen röntgades han med datortomografi och då upptäcktes den avbrutna pennspetsen. Pojken skickades då akut till Universitetssjukhuset i Lund, där pennspetsen opererades bort.
Missfärgningen kom dock snabbt tillbaka och kvinnan opererades igen. Den här gången visade analysen att missfärgningen var den farliga hudcancerformen malignt melanom. Då granskades den första analysen på nytt och det visade sig att patologavdelningen missat en begynnande hudcancer.
Blekingesjukhuset väljer att anmäla händelserna för att få Socialstyrelsens bedömning om det förekommit brister i rutinerna vid behandling.
Syftet med anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria är att garantera en säker vård av god kvalitet. Genom att lära av misstagen och låta andra få ta del av dem stärks kvaliteten i sjukvården.
