Anmälan till Socialstyrelsen efter missad pennspets

En penna trängde in ovanför en 13-årig pojkens öga efter att pojken fallit i samband med ett hopp. Pennspetsen satt kvar inne i skallen och upptäcktes inte förrän pojken uppsökte Blekingesjukhuset i Karlskrona en andra gång.
Händelsen är en av tre som Blekingesjukhuset nu anmäler till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.

Kirurgkliniken och ögonkliniken vid Blekingesjukhuset i Karlskrona missade i januari att en avbruten pennspets blev kvar inne i skallen på en pojke i 13-årsåldern. Pennan trängde in ovanför pojkens öga efter att pojken fallit i samband med ett hopp.

Pojken fördes till sjukhus, såret rengjordes och syddes och pojken skrevs ut efter att ha varit inlagd för observation över natten. Efter hemkomsten började pojken må sämre. Han blev slö och ostadig och talet blev sluddrigt. När han kom in till akutmottagningen igen röntgades han med datortomografi och då upptäcktes den avbrutna pennspetsen. Pojken skickades då akut till Universitetssjukhuset i Lund, där pennspetsen opererades bort.

Hudcancer upptäcktes inte vid första provtagningen


En kvinna i 50-årsåldern opererades vid Blekingesjukhuset i Karlskrona i juli 2006 för en missfärgning under tumnageln. Patologavdelningens analys av den bortopererade vävnaden visade att missfärgningen var ett ofarligt födelsemärke.

Missfärgningen kom dock snabbt tillbaka och kvinnan opererades igen. Den här gången visade analysen att missfärgningen var den farliga hudcancerformen malignt melanom. Då granskades den första analysen på nytt och det visade sig att patologavdelningen missat en begynnande hudcancer.

Muskelskada visade sig vara benbrott


En man i 60-årsåldern fick analysen muskelskada efter att ha fallit utanför sin bostad och förts till Blekingesjukhuset i Karlskrona. I själva verket hade han ett benbrott. Eftersom mannen även hade besvär av bland annat diabetes och borrelia behandlades han både av medicinkliniken och ortopedkliniken och Blekingesjukhuset misstänker att benbrottet kan ha missats på grund av bristande kommunikation mellan läkare på de bägge klinikerna. Benbrottet upptäcktes när mannen på nytt uppsökte sjukhus.

Blekingesjukhuset väljer att anmäla händelserna för att få Socialstyrelsens bedömning om det förekommit brister i rutinerna vid behandling.

Syftet med anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria är att garantera en säker vård av god kvalitet. Genom att lära av misstagen och låta andra få ta del av dem stärks kvaliteten i sjukvården.

Dela (?):
Webbplatsen funkar med Talande webb
Hitta rätt direkt
Gör det själv
Förnya recept, ändra besökstid, beställ intyg med mera.

Mina vårdkontakter »

Webbisar, bilder på nyfödda
Webbis
Kartor, vägbeskrivningar
Kartor
Sjukvårdsrådgivning
Råd
Landstinget Blekinge, 371 81 Karlskrona. Tel: 0455-73 10 00,
Fax: 0455-802 50, E-post: landstinget.blekinge@ltblekinge.se
Ansvarig för sidan: Jens Qwarngård
Senast ändrad: 2008-06-17