Anmälan till Socialstyrelsen efter feldosering av morfin

Sköterskan upptäckte genast misstaget och kontaktade distriktsläkaren. Den sjuka kvinnan fick då extra övervakning men inga komplikationer uppstod till följd av misstaget. Hon avled ändå två dagar senare, till följd av cancern.

En analys av händelsen visar att skötersan upplevt en viss stress vid hembesöket och injiceringen. Hon hade fått avboka några patientbesök för att kunna göra hembesöket och när hon förberedde injektionen kunde det inte ske i lugn och ro. Hon var inte heller den sjuka kvinnans ordinarie distriktssköterska.

Cancerbesked kom bort på grund av datatekniskt fel

Först när kvinnan kom tillbaka till vårdcentralen av en annan orsak, i april 2008, upptäcktes misstaget. Kvinnan fick då snabb remiss till vidare utredning och omhändertagande. Enligt de besked primärvården fått har fördröjningen inte lett till att kvinnan blivit sämre och hon bedöms ha stora chanser att bli frisk.

Analysen av händelsen visar att det var ett datatekniskt fel som gjorde att svar som skickades elektroniskt från patologienheten den aktuella dagen inte kom fram. Vårdcentralerna har nu skärpt sina rutiner för att manuellt bevaka obesvarade remisser. Krav har också ställts på säkrare datatekniska larmsystem för remisser och svar på remisser i den nya datalösning som planeras för hela landstinget.

Primärvården väljer att anmäla händelserna för att få Socialstyrelsens bedömning om det förekommit brister i rutinerna vid behandlingen.

Syftet med anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria är att garantera en säker vård av god kvalitet. Genom att lära av misstagen och låta andra få ta del av dem stärks kvaliteten i sjukvården.