Anmälan till Socialstyrelsen efter feldosering
Efter händelsen har nya rutiner införts så att det alltid är den läkare som ordinerat medicinen som själv skriver doseringen. Sjukhuset undersöker också möjligheten att införa ett datorstöd så att handskrivna anteckningar om dosering inte behövs.
Kvinna fick brännskador
Den andra händelsen gäller en kvinna i 65-årsåldern som fick brännskador i samband med en tåoperation på ortopedkliniken i mars i år. Brännskadorna berodde på att de kilar som tillsammans med en manschett användes för att blockera blodtillförseln till den opererade foten var för varma. Kilarna hettas alltid upp för att bli fria från bakterier men kyldes inte tillräckligt länge.
Kvinnan, som var sövd under operationen, var tvungen att få hud transplanterad till det brännskadade området och fick vårdas två veckor extra på sjukhuset för att skadorna skulle läka. Efter händelsen har sjukhuset tagit fram nya anvisningar med tydliga regler om hur länge kilarna måste kylas innan de används.
Avbrott i reservkraften
Den tredje händelsen gäller ett elavbrott på sjukhusområdet i Karlskrona den 24 juli i år. Under en kort tid inträffade ett avbrott även i reservkraften som gjorde att strömförsörjningen till bland annat centraloperationsavdelningen var begränsad under cirka 20 minuter. Ingen patient kom till skada i samband med avbrottet.
Landstinget har vidtagit en rad åtgärder efter händelsen. Redan före elvabrottet pågick arbetet med att skapa en ny reservkraftanläggning som ska säkra att liknande problem inte inträffar igen.
Blekingesjukhuset väljer att anmäla händelserna för att få Socialstyrelsens bedömning om det förekommit brister i rutinerna vid behandling.
Syftet med anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria är att garantera en säker vård av god kvalitet. Genom att lära av misstagen och låta andra få ta del av dem stärks kvaliteten i sjukvården.
Skriv ut
Fax: 0455-802 50, E-post: landstinget.blekinge@ltblekinge.se