Missad misstanke om lungcancer anmäls till Socialstyrelsen
Misstanken om att kvinnan hade lungcancer väcktes efter en lungröntgenundersökning och svar skickades till kvinnans vårdcentral. Men först nästan ett halvår senare uppmärksammades beskedet av vårdcentralen. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i Landstinget Blekinge har i dag anmält händelsen till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.
Kvinnan, som är i 70-75-årsåldern och hemmahörande i östra Blekinge, sökte vårdcentralen i oktober 2009 för långdragen hosta och skickades samma dag till lungröntgen vid Blekingesjukhusets röntgenavdelning. Svaret på undersökningen visade först att allt var normalt och kvinnan fick diagnosen kronisk luftrörskatarr.
Men ett kompletterande svar från röntgenavdelningen några dagar senare beskrev en misstänkt tumör på lungan. Den läkare vid vårdcentralen som skickat kvinnan på lungröntgen tog emot kompletteringen men uppmärksammade inte det ändrade utlåtandet. Först när patienten nästan ett halvår senare åter sökte vårdcentralen för sin hosta upptäcktes utlåtandet om misstänkt tumör av en annan läkare. Kvinnan fick då genomgå kompletterande undersökningar vid röntgenavdelningen och man kunde snabbt få bekräftat att hon hade lungcancer.
Händelsen har medfört att röntgenavdelningen förbättrat sina rutiner. När ett kompletterande svar innebär en en väsentlig ändring av tidigare utskickat röntgensvar, tar ansvarig röntgenläkare numera direktkontakt med kollegan som skickat in remissen. Nu ges alltså besked både i form av ett direkt samtal och, som tidigare, ett skriftligt, komplettarande svar.
Missade ändrat utlåtande
Men ett kompletterande svar från röntgenavdelningen några dagar senare beskrev en misstänkt tumör på lungan. Den läkare vid vårdcentralen som skickat kvinnan på lungröntgen tog emot kompletteringen men uppmärksammade inte det ändrade utlåtandet. Först när patienten nästan ett halvår senare åter sökte vårdcentralen för sin hosta upptäcktes utlåtandet om misstänkt tumör av en annan läkare. Kvinnan fick då genomgå kompletterande undersökningar vid röntgenavdelningen och man kunde snabbt få bekräftat att hon hade lungcancer.
Kvinnan genommgår nu cytostatikabehandling, en behandling som på grund av missen försenats med cirka sex månader.
Förbättrade rutiner
Händelsen har medfört att röntgenavdelningen förbättrat sina rutiner. När ett kompletterande svar innebär en en väsentlig ändring av tidigare utskickat röntgensvar, tar ansvarig röntgenläkare numera direktkontakt med kollegan som skickat in remissen. Nu ges alltså besked både i form av ett direkt samtal och, som tidigare, ett skriftligt, komplettarande svar.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen väljer att anmäla händelsen för att Socialstyrelsen ska bedöma om det förekommit brister i rutinerna vid behandlingen. Syftet med anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria är att garantera säker vård av god kvalitet. Genom att lära av misstagen och låta andra få ta del av dem stärks kvaliteten i sjukvården.
Skriv ut
Hitta rätt direkt
Webbis
Kartor
Råd
Landstinget Blekinge, 371 81 Karlskrona. Tel: 0455-73 10 00,
Fax: 0455-802 50, E-post: landstinget.blekinge@ltblekinge.se
Fax: 0455-802 50, E-post: landstinget.blekinge@ltblekinge.se